Главная

Венерические, кожные болезни, гинекология, способы контрацепции

Кожные и венерические заболевания взрослых и детей имеют свою специфику, В связи со значительным отличием в реактивности организму взрослого и ребенка, в эндокринном статусе, в состоянии центральной нервной системы, а также ввиду интенсивного роста детского организма и других факторов одни и те же заболевания кожи клинически нередко протекают со значительными различиями. Кроме того, некоторые дерматозы свойственны преимущественно или только взрослому или детскому возрасту.

Например, профессиональные болезни кожи встречаются только у взрослых, эпидемическая пузырчатка, псевдофурункулез и эксфолиативный дерматит — у новорожденных; ранний врожденный сифилис проявляется в возрасте моложе 4 лет, а поздний врожденный сифилис — в подавляющем большинстве случаев от 7 до 16—18 лет. Течение приобретенного сифилиса у детей имеет свои особенности.

Эти обстоятельства побудили к созданию отдельных программ для преподавания кожных и венерических заболеваний на лечебных и педиатрических факультетах медицинских институтов и учебников по кожным и венерическим болезням, предназначавшихся для студентов либо лечебных, либо педиатрических факультетов.

Однако значительное число заболеваний кожи протекает одинаково или с небольшими различиями как у взрослого, так и у ребенка. Кроме того, практика показывает, что выпускникам лечебного факультета нередко приходится принимать больных дерматозами детей, ставить диагноз и лечить их, а выпускникам педиатрического факультета — делать это в отношении взрослых. Все это побудило Министерство здравоохранения поставить вопрос о создании учебника, который удовлетворял бы программам двух факультетов. Мы отдавали себе отчет в сложности полученного задания и взятой на себя ответственности.

 

Дерматология — наука о коже (по-гречески derma — кожа, logos — слово, наука) своими истоками уходит к глубокой древности. Легко бросающиеся в глаза болезни кожи уже в древнейшие периоды истории человечества привлекли к себе внимание. Упоминания о кожных болезнях имеются в источниках письменности разных народов фактически с момента ее зарождения. Так, например, в китайских медицинских книгах, относящихся к III—II тысячелетию до нашей эры, имеются более или менее точные описания проказы, фавуса, чесотки, ихтиоза, витилиго, экземы, алопеции, фурункула, карбункула, рожи, угрей. Подробное описание экземы, проказы, чесотки, карбункулов, бородавок, мозолей и пр. имеется в египетских папирусах, относящихся к 3000— 1000 г. до н. э. По учению Сушруты, произведения которого относят примерно к IV—VIII веку до н.э., в Индии были давно известны проказа, мозоли, выпадения волос, потертость ног; для лечения кожного зуда предлагалось 14 средств, а для лечения крапивницы — более 40 средств. Задолго до нашей эры в книгах Моисея имеются описания фавуса, проказы и других кожных болезней. Следовательно, дерматология возникала у разных народов совершенно самостоятельно, в зависимости от уровня науки того времени, а также от того, какие болезни в то время привлекали к себе большее внимание.

В Древней Греции медицина получила дальнейшее развитие, и Гиппократ (460—370 гг. до н. э.) впервые сделал попытку отделить медицину от религиозного культа. Он описал большое количество кожных болезней, разделив их на две группы — зависящие от внешних и от внутренних причин (теория порчи соков). Гиппократ объяснял возникновение болезней неправильным смешением черной и желтой желчи, крови и слизи. Теория порчи соков (гуморальная теория) в течение длительного времени играла большую роль в дерматологии. Гиппократ пользовался терминами, многие из которых сохранились до настоящего времени: герпес, лепра, алопеция, афты, карцинома, эктима, петехии и др.

Римлянин Цельс (25 г. до н. э.) в своем 8-томном трактате «De medicina libri octo» ряд глав посвящает описанию кожных болезней: фурункулу, карбункулу, сикозу, роже, псориазу, остроконечным кондиломам, круговидному выпадению волос, глубокой трихофитии и др. В терапии дерматозов он рекомендовал широко применять солнце, тепло, физические упражнения.

Выдающийся среднеазиатский ученый, писавший на арабском языке, Абу-Али аль Хусейн ибн-Абдаллах ибн-Сина (Авиценна), родившийся в 980 г. н. э. и проживший часть своей жизни в Бухаре, описал пузырчатку, крапивницу, почесуху, ришту, отделил проказу от слоновости. В своем знаменитом труде «Канон врачебной науки» Авиценна не только описывает китайскую, индийскую, греческую медицину, но и вносит много нового, своего, оригинального. Ряд требований и предписаний Авиценны являются актуальными и в настоящее время.

В Средние века, в эпоху феодализма, ввиду господства церкви был застой в развитии естественных наук, в том числе и дерматологии. И только с началом развития капитализма, формации прогрессивной по отношению к феодализму, отмечался общий прогресс науки, искусства, промышленности; такой же прогресс был и в области медицинской науки.

В 1571 г. итальянец Меркуриалис выпустил первый учебник по кожным болезням — «De morbus cutaneus». В этот же период стало быстро развиваться изучение анатомии и физиологии кожи. Малышги разделил эпидермис на роговой и слизистый (мальпигиев) слой, описал сальные и потовые железы, волосяные фолликулы, обнаружил жировые клетки.

В конце XVIII века венский профессор Пленк создал учебник по дерматологии — «Dottrina de morbis cutaneus» (1776), в котором он все болезни кожи разделил на 14 классов. В основу классификации Пленк положил исключительно внешнее сходство болезней, без учета этиологического фактора, общего состояния организма и других факторов. С этого времени начинается морфологический этап изучения дерматологии, которую выделили в самостоятельную науку, обладающую собственными методами исследования. С некоторыми изменениями морфологический принцип изучения дерматологии получил развитие в трэдах английской дерматологической школы, наиболее видными представителями которой являлись Виллан (1757—1812) и его ученик Бейтман (1778—1821). Первый ввел получивший широкое, распространение термин «экзема», четко описал это заболевание, составил руководство по. кожным болезням, получившее общее признание, второй выпустил первый дерматологический атлас и руководство по кожным болезням.

В этот же период во Франции развилась своя дерматологическая школа, основателем которой принято считать Жана Алибера (1766—1837). Он предложил классификацию кожных болезней, изобразив ее в виде дерева с крупными и мелкими ветвями (ствол дерева — кожа, крупные ветви — роды болезней, мелкие ветки — виды болезней, веточки — разновидности). Алибер считал, что большинство кожных болезней возникает из-за общего расстройства организма, особой дискразии .(«порчи соков» организма), конституциональной болезни, диатеза, сущность и причины которых оставались неясными и не подвергались глубокому изучению. Другой выдающийся представитель французской дерматологической школы того времени — Базен (1807—1878) в своих трудах отразил основные ее идеи, суть которых в том, что «нет болезней кожи, а только болезни всего организма. На коже имеются только проявления последних» (М. И. Стуковенков, 1883).

Таким образом, популярной в Европе морфологической классификации дерматозой Виллана—Бейтмана противостояло направление французской дерматологической школы, отстаивавшей гуморальную теорию возникновения дерматозов.

Основателем венской (немецкой) дерматологической школы и ее ведущим представителем принято считать Гебру (1816—1880), который совместно со своим талантливым учеником венгром Капоши (1837—1902) разработал патологоанатомическую классификацию дерматозов. Для своего времени классификация дерматозов, предложенная Геброй, являлась прогрессивной и была новым этапом в изучении дерматозов. Гебра придавал главное значение в возникновении дерматозов вредному влиянию внешних химических, физических и других раздражителей. Он изучал эволюцию одних морфологических элементов в другие: пятна — в папулу, папулы — в везикулу, везикулы — в пустулу и т. д. Гебра И Капоши выпустили руководства по дерматологии, атласы по кожным болезням, описали ряд новых дерматозов (многоформную экссудативную эритему, пруриго, пигментную ксеродерму, красный волосяной лишай и др.), работали над совершенствованием наружных методов лечения кожных болезней. Основной ошибкой венской школы была недооценка патогенетического принципа классификации кожных болезней.

Подытоживая эту часть краткого исторического очерка развития дерматологии, следует отметить, что в конце XIX века и особенно в XX веке дерматология достигла больших успехов — изучены и опиеаны сотни ранее неизвестных дерматозов, выпушены десятки руководств и атласов кожных болезней, во всем мире стали открываться дерматологические больницы, клиники, амбулатории, возникли самостоятельные кафедры кожных и венерических болезней при медицинских институтах и университетах, начали издаваться дерматологические журналы, возникали научные дерматологические общества и др.

Огромные успехи микробиологии способствовали развитию этиологического направления в дерматологии. Были открыты возбудители многих грибковых заболеваний (в 1839 г. — фавуса, в 1842 г. — паразитарного сикоза, в 1843 г. — микроспории, в 1844 г. — антропофильной трихофтии, в 1846 г. — разноцветного лишая), сибирской язвы (1850), лепры (1873). Описаны стрептококки и стафилококки (1880—1884), туберкулезная палочка (1882), первый фильтрующийся вирус (1892), гонококк (1879), бледная трепонема (1905) и др. Эти открытия привели к попыткам создания этиологической классификации болезней. Однако вскоре было установлено, что наличие в организме микробов еще не решает вопрос о заболевании и что одни и те же микробы у разных людей могут вызывать различные проявления болезни. Усиленно стали изучать предрасполагающие факторы, способствующие возникновению болезни; таким образом, патогенетическое направление в дерматологии стало господствующим.

В появлении и развитии патогенетического направления в медицине и, в частности, в дерматологии большую роль сыграли отечественные дерматологи (А. Г. Полотебнов, А. И. Поспелов, П. В. Никольский и др.). Началось интенсивное изучение влияния вегетативной нервной системы на развитие дерматозов, развивалось учение об аллергии — измененной чувствительности организма (работы Артюса—Пирке, Ядассона, Сульцбергера и др.), развернулось исследование влияния функции эндокринных желез й других факторов на возникновение и течение кожных болезней.

 

 

 

 


 

 

 

 

Проблема рациональной терапии кожных заболеваний является одной из самых актуальных в современной дерматологии. Изречение Ван-Свитена «Qui bene diagnoscit, bene curat» (кто хорошо диагностирует, тот хорошо лечит), к сожалению, в дерматологии не всегда верно. За последние 10—20 лет значительно расширились терапевтические возможности при многих дерматозах; это связано с использованием новых, высокоэффективных лекарственных препаратов, современных, в том числе физических, методов лечения (фонофореза, лазеротерапии, ПУВА, Букки-терапии). Интенсивное развитие иммунологии способствовало появлению новых подходов к лечению болезней кожи, основанных на воздействии на систему иммунитета.

Выбор средства или метода лечения зависит от этиологии, патогенеза и симптомов заболеваний кожи, распространенности и выраженности патологического процесса, а также от общего состояния организма, в частности нервной системы, иммунологического статуса, сопутствующих заболеваний. Лечение включает использование лекарственных препаратов, психотерапию, диетотерапию, физические методы. При этом комплексное лечение болезней кожи (этиотропное, патогенетическое, симптоматическое) неизменно должно быть индивидуализированным. Что обоснованно показано одному больному, может оказаться противопоказанным другому.

Этиологическое лечение проводится при инфекционных, паразитарных болезнях (пиодермии, микозе, туберкулезе, лейшманиозе, чесотке и др.), профессиональных дерматозах; оно нередко сочетается с патогенетической терапией. Однако в большинстве случаев причина кожного заболевания остается неизвестной, или выясненной лишь отчасти, или хотя и известной, но трудно устранимой. В связи с этим ведущее значение приобретает патогенетическая (при экземе, псориазе, красном плоском лишае, нейродермите), а также симптоматическая терапия. Большое значение имеют выбор лекарственной формы, соблюдение правил использования лекарственных средств, их переносимость и совместимость.

Многие описанные ранее способы лечения остаются излишне громоздкими, являются небезразличными для организма больного. Нерациональное использование ряда медикаментов может привести к развитию аллергии с последующим формированием токсикодермии, экземы и других тяжелых осложнений (некролиз эпидермальный токсический). К сожалению, сохраняется тенденция к применению излишне насыщенного лечения (полипрагмазия), что ухудшает его переносимость, изменяет иммунологическую реактивность организма. Иногда больным нерационально назначают несколько сильнодействующих препаратов (цитостатические, антибиотики, сульфаниламидные и др.) без учета лечения, проводимого одновременно по поводу сопутствующих заболеваний. Так, известны случаи, когда больной одновременно принимает до 20 и более лекарств (каждое из них якобы с обоснованием). Несомненно, что в каждом случае должна быть составлена индивидуальная схема лечения с действительно обоснованным включением возможно меньшего числа препаратов. Не следует одновременно назначать несколько сильнодействующих медикаментов или препаратов со сходным механизмом действия. Например, отбирают по одному средству из группы гипосенсибилизирующих, противомикробных (антибиотик или сульфаниламид), психотропных препаратов, которые показаны больному в данный момент. Необходимо соблюдать и сроки назначения лекарственных средств — иногда через 2—3 дня ввиду «малого эффекта» врачи отменяют препараты, в то время как многие из них проявляют свое положительное действие гораздо позже.

В ряде случаев используют сильнодействующие методы терапии (применение цитостатических, кортикостероидных препаратов, ПУВА-терапии и т. д.), неадекватные тяжести дерматоза, при которой можно обойтись более щадящими средствами. При этом наблюдаются серьезные побочные явления.

Первопричиной кожных болезней нередко являются заболевания нервной системы, эндокринных желез, внутренних органов. Так, излечение колита, холецистита, глистной инвазии может избавить больного от упорной крапивницы, нейродермита, экземы. В таких случаях методы общей терапии приобретают ведущее значение; не следует забывать также о роли и взаимосвязи кортико-висцерально-дермальных отношений. Тщательное обследование больного, детальный сбор анамнеза, учет условий окружающей среды с последующим анализом и синтезом собранных фактов являются, как говорил С. П. Боткин, данными для логически сознательной мысли врача.

Следует отметить, что устранение возможных этиологических и патогенетических факторов дерматоза может быть достигнуто несколькими способами, однако не все они приемлемы в каждом конкретном случае. При рациональном выборе того или иного метода лечения учитывают, с одной стороны, общее состояние больного, его возраст, чувствительность к проводимой терапии; с другой стороны, необходимы всесторонний анализ механизма действия лекарственного средства, правила его приема. Так, препараты йода при использовании внутрь действуют в виде альбумината йода, поэтому принимать их следует с молоком или мясным бульоном. Препараты железа не рекомендуется назначать вместе с продуктами, содержащими дубильные вещества (чай, кофе), фитин (орехи, пшеница); некоторые лекарственные препараты (амидопирин, аминазин, пиперазин, тетрациклины, бигуаниды) нельзя употреблять с пищей, содержащей нитриты и нитраты (мясные консервы, колбасы), так как могут образоваться канцерогенные нитрозоамины.

Большое внимание следует обращать на санацию очагов инфекции. Это необходимо делать и при болезнях соединительной ткани, но строго индивидуально. Так, в целях санации очагов инфекции больным красной волчанкой нельзя назначать сульфаниламидные препараты, стрептомицина сульфат; псориазом — бензилпенициллин; больным с микотической сенсибилизацией— противомикробные антибибтики.

Для лечения кожных болезней применяют многие лекарственные средства и методы, используемые в терапии других заболеваний, причем следует подчеркнуть, что ряд препаратов имеют совершенно иные показания в дерматологической практике. Так, противомалярийные средства эффективны при лечении красной волчанки, летних форм псориаза; метилурацил, стимулирующий лейкопоэз, широко используется внутрь как неспецифический иммуностимулятор, а также в виде 5—10 % мази при нарушении регенерации тканей; этакридина лактат, применяемый в хирургии в качестве местного антисептика, в дерматологии назначается внутрь для лечения розового лишая.

В зависимости от этиологии, патогенеза и клинической картины кожного заболевания может превалировать общее или местное лечение (обычно комбинированное), но эти два вида терапии должны дополнять друг друга, ибо общее и частное находятся в диалектическом единстве. Справедливость этого положения становится очевидной, если учесть, что местное лечение может являться своеобразным путем достижения общего влияния на организм (через нервные рецепторы, кору большого мозга). Кроме того, многие лекарственные средства, применяемые местно, всасываясь через кожу, оказывают общее воздействие на организм. В настоящее время все чаще используют внутриочаговое введение лекарственных препаратов — с помощью ультразвука, электрофореза, безыгольного инъектора, в димексиде, что особенно целесообразно в отношении токсичных препаратов (цитостатические, фотосенсибилизаторы и др.).

Нередко врачи не учитывают состояние лимфатических узлов, их значительную роль при кожных болезнях — нейродермите, псориазе, красной волчанке, микозах (В. Я. Некачалов, 1969). Проведение соответствующей терапии (медикаментозная, физические методы) больным дерматогенной лимфаденопатией иногда необходимо даже при наступлении ремиссии, что может предотвратить рецидивы заболевания.

Следует помнить, что количество «вновь» описываемых клинических синдромов со временем угрожающе увеличивается; при этом без достаточных оснований выделяют под различными названиями сходные, ранее известные дерматозы. Это вносит ненужную путаницу в диагностику болезни и вызывает дополнительные сложности при назначении лечения. Несомненно, даже опытному дерматологу становится все труднее найти правильный подход к лечению из-за так называемой осведомленности больных в «эффективных» и «модных» препаратах, пристрастия к самолечению. Можно отметить и стремление многих больных к широкому применению лекарственных растений (кстати, не всегда рациональному).

Редко дерматозы обусловлены только эндогенной или экзогенной причиной. Чаще наблюдается комбинирование этиологических и патогенетических факторов (предрасполагающих, разрешающих).

При ряде дерматозов (особенно псориазе, нейродермите) в последние годы предложено множество методов лечения (иногда «весьма эффективных в руках авторов»), однако проблема терапии этих заболеваний, к сожалению, не становится менее актуальной.

Исключительно важное значение в лечении заболеваний кожи, в том числе тяжелых, имеет позитивная психологическая настроенность врача, которую он должен передавать больному.